INMUNOLOGÍA CLÍNICA DEL COVID 19 ¿QUÉ SABEMOS HASTA AHORA?
INMUNOLOGÍA CLÍNICA DEL COVID 19 ¿QUÉ SABEMOS HASTA AHORA?
Por el Dr. Fernando Fariñas.
Aunque evidentemente es mucho o casi todo, lo que nos queda por saber sobre cómo responden las personas infectadas por el virus SARS COV-2 (de aquí en adelante los llamaremos COVID19), ya tenemos algunos datos científicos que podrían ayudarnos tanto en la clínica como en el desarrollo de tratamientos y vacunas. Estas son las dudas y cuestiones más habituales que se suelen hacer respecto a la inmunología del COVID19 por parte de profesionales y población en general:
- ¿Cuál es la respuesta más importante frente a los coronavirus en general y al COVID19 en particular? Tanto en la infección por el virus SARS COV 1 como en el MERS, sabemos que estos coronavirus son capaces de inhibir ciertas vías de respuesta de la inmunidad innata como la producción de interferón de tipo I, y de disminuir la expresión de moléculas HLA de clase I y II en las células presentadoras de antígenos. En el COVID 19 en particular, se detecta linfopenia de forma significativa hasta en más del 80% de los pacientes. Clínicamente se aprecia que aquellos que generan un grado mayor de linfopenia o un ratio elevado N/L (Neutrófilos/Linfocitos) en recuentos absolutos, presentan una peor evolución y pronóstico. Esta linfopenia que se da en los pacientes más graves afecta a todas las subpoblaciones linfocitarias celulares.
En la defensa frente a todos los coronavirus, se ha demostrado que no solo es importante la producción de anticuerpos neutralizantes, sino también de inmunidad celular de tipo Th1 con activación de células CD8+ citotóxicas y NK.
- ¿Son importantes los anticuerpos frente al virus?
En un estudio reciente realizado en macacos desafiados con el virus del COVID19, estos generaban en la primoinfección un nivel elevado de anticuerpos. En una segunda exposición/desafío 4 semanas más tarde, los animales no desarrollaron signos clínicos. La conclusión de este trabajo es que si esto es igual en humanos, se podría utilizar como estrategia de tratamiento, como son las infusiones de plasma de convalescientes.
En un estudio realizado en pacientes con COVID19, se observó que sus sueros eran capaces de neutralizar in vitro la replicación del SARS COV2. Se desconoce si estos anticuerpos y su título se correlaciona o no con la severidad de la enfermedad.
- ¿Cuándo aparecen los anticuerpos frente al virus?
En el caso del SARS COV 1 los primeros anticuerpos aparecían a los 4 días del inicio de los síntomas y alrededor del día 14 ya se detectaba un título elevado de anticuerpos neutralizantes. En el caso del MERS COV, estos anticuerpos tardan más en aparecer empezando a detectarse entre los 14 y 21 días de iniciados los síntomas. Esta “tardanza” en la aparición de los anticuerpos, podría explicar en parte también su mayor tasa de letalidad.
En el caso del COVID19, los anticuerpos pueden aparecer entre 5 y 7 días después del inicio del cuadro clínico, antes de la resolución del mismo. Esto se ha comprobado para pacientes que desarrollan cuadros leves-moderados. Se especula que a más tarde aparezcan estos anticuerpos, el cuadro evolucionará peor.
- ¿Cuál es la duración de estos anticuerpos?
En el caso del SARS COV 1 existen publicaciones que avalan la presencia de anticuerpos, en un número significativo de pacientes, hasta 2 años después de haber superado la enfermedad. En algún otro estudio se han encontrado anticuerpos positivos en algunos pacientes hasta 15 años después. En el caso del MERS COV, estos anticuerpos se producen tarde y también declinan rápidamente en semanas.
Con respecto al COVID19 todavía es pronto para saber cual es la duración de estos anticuerpos. Algunos investigadores especulan que, dada su homología en ciertas regiones inmunogénicas con el SARS COV 1, podría tener una duración similar, aunque insistimos en que esto se desconoce.
- ¿Es posible la reinfección por COVID 19?
Por ahora los pocos casos reportados de posible reinfección, generan dudas en cuanto a si realmente se trata de reinfecciones, o bien de errores en el diagnóstico laboratorial al ser dados de alta (posibilidad de falsos negativos). Esto hace que se especule si realmente se trata de una reinfección o de una reactivación de la infección que todavía no había desaparecido. Algunos expertos también creen que tanto la gravedad de la primoinfección como la posibilidad de la reinfección, podría estar relacionada con una insuficiente concentración anticuerpos y/o un retraso en el tiempo en la producción de los mismos. Esto puede darse especialmente en personas mayores debido al estado de inmunosenescencia, aunque no se descarta que se dé igualmente en otros grupos y edades que desarrollan cuadros severos o incluso mortales.
- Sabemos que las mujeres gestantes están en una situación inmunológica “especial” que las hace más sensible al padecimiento de trastornos gestacionales que pueden llegar a ser muy graves en ciertas infecciones ¿qué hay de esto en relación al COVID19? Actualmente y según los datos acumulados en un porcentaje grande de mujeres gestantes que se infectan por COVID19, lo que sabemos hasta ahora es lo siguiente:
- A diferencia de otras enfermedades infecciosas, las mujeres gestantes infectadas no parece que desarrollen un cuadro clínico más severo que la población general.
- Aunque en un principio se habló de la existencia de un poco número de pérdidas gestacionales, actualmente no existe evidencia de que la infección por COVID19 incremente el riesgo de aborto.
- También en un principio se habló de que se podía transmitir a nivel placentario. Esto se ha comprobado que no es cierto. Por lo tanto, no hay evidencia de transmisión vertical.
- Al no existir dicha transmisión vertical no existe riesgo de infección para el feto y tampoco de desarrollo de ningún tipo de alteración teratogénica.
- ¿Por qué algunos pacientes desarrollan cuadros tan graves? Al igual que en otras enfermedades infecciosas, algunos pacientes pueden mostrar una especial predisposición a desarrollar una hiperrespuesta a la infección, induciendo un estado hiperinflamatorio a través de la producción de la llamada “tormenta de citoquinas/citocinas”. Esta respuesta hiperinflamatoria es la responsable finalmente del estado clínico grave del enfermo e incluso puede producir la muerte. Por lo tanto, es muy importante en este subgrupo de enfermos el controlar dicha respuesta. Entre las citoquinas/citocinas responsables de esta hiperinflamación se encuentran algunas como la IL1, IL6 y TNF-α.
En base a esto y a la experiencia recogida previamente en un grupo de pacientes graves en China, la administración de una terapia biológica con anticuerpos monoclonales dirigidos frente a algunas de estas citocinas, podría ser de ayuda. Los anticuerpos dirigidos a bloquear la IL6 se están ensayando actualmente en Europa y USA (ensayos en fase II/III). En España existen ya unos pocos hospitales que también la están administrando y valorando. Estas terapias biológicas están indicadas actualmente en el tratamiento de ciertas enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide (tocilizumab y sarilumab). Esto NO significa que se puedan utilizar para la prevención de la enfermedad ni para pacientes con cuadros no severos. Sólo se están ensayando en pacientes que cumplan criterios de gravedad (pacientes críticos).
Actualmente existen otras alternativas de utilización de inmunomoduladores como la IL-37 e IL-38, que ejercen potentes efectos anti-inflamatorios y bloqueantes de estas respuestas hiperinflamatorias que pueden llegar a ser mortales. Sin embargo, estas dos últimas actualmente se barajan más como una hipótesis y una posibilidad de ensayarlas que como una alternativa disponible en este momento. No se descarta que en breve se puede empezar algún ensayo con alguna de estas dos moléculas.
- ¿Podemos reforzar nuestro sistema inmunitario con suplementos? A pesar de existir publicaciones al respecto de utilizar vitamina C, jengibre, suplementos de oligoelementos, Echinacea, etc para la “prevención de la infección por coronavirus”, no existe evidencia científica de que estos suplementos sean efectivos.
- ¿Existe alguna forma de tener un sistema inmunitario más “reforzado”? Como siempre, y esto es ya una máxima, una dieta equilibrada, ejercicio moderado y tener un estado mental de tranquilidad, son lo verdaderamente más importante. Ciertas deficiencias nutricionales pueden generar una peor respuesta inmunitaria, por lo que se justifica llevar la ya citada dieta equilibrada.
En cuanto al ejercicio, este ha de ser moderado. Actualmente sabemos que el ejercicio influye en el sistema inmunitario en lo que se llama forma de “J” invertida. Esto significa que tan malo es para el sistema inmunitario no hacer ningún ejercicio como extenuarse haciéndolo. El ejercicio intenso, extenuante y de larga duración, influye produciendo estados de disminución de ciertos parámetros inmunológicos como anticuerpos IgA y funcionalidad de las células NK, ambas dos esenciales para una buena defensa antiviral a nivel respiratorio y digestivo.
En relación al estado mental, actualmente sabemos que un estrés prolongado, moderado o de alta intensidad, puede producir ciertas alteraciones inmunitarias, incrementado, a través del llamado eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, la producción de hormonas como cortisol y adrenalina, ambos dos con conocidos efectos inmunodepresores. Esto no solo se ha comprobado a nivel de estudios de laboratorio, sino a nivel clínico.
- Visto lo visto en cuanto a la nutrición, el metabolismo y la inmunidad ¿qué ocurre con los diabéticos y el COVID19? Por razones no del todo precisas, sabemos que los diabéticos son un grupo de riesgo más elevado para el padecimiento de enfermedad más severa por este virus. Los estudios actuales señalan que la mayoría de los diabéticos no desarrollan cuadros graves con este virus, pero un subgrupo de ellos sí lo pueden hacer. Recordar que una persona diabética, sobre todo aquellas con mal control de su glucemia, manifiestan ciertas deficiencias de inmunidad que los hacen más proclives a desarrollar infecciones en general y más graves. Es por ello que en este grupo de pacientes, lo primero sea el control absoluto de su glucemia. Esto significa hacer controles diarios (se aconsejan hasta cuatro al día) de sus nivel de glucosa en sangre y en caso de tener un resultado elevado y la aparición de cuerpos cetónicos en orina, ponerse en contacto con su médico de cabecera para establecer las medidas oportunas con objeto de compensar estas alteraciones. A peor control de la diabetes, peor inmunidad y por lo tanto peor capacidad de respuesta a infecciones, no solo a COVID19. Así que no dejen de tomar la medicación prescrita, una dieta saludable y hacer ejercicio adecuado e indicado en casa (siempre bajo prescripción de su médico de cabecera/atención primaria). Lo principal y fundamental para estos enfermos es el control estricto de su glucemia.
- ¿Y para otros grupos de pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias? Para responder a esta pregunta os remito a estos link de la SICAM (Sociedad de Inmunología de la Comunidad de Madrid), y del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) donde se da detallada información al respecto.
https://www.inmunologia.org/Upload/Documents/1/5/0/1506.pdf